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證件名稱

證件號碼

聯(lián)系電話

傳真

聯(lián)系地址

電子郵箱

郵政編碼

法人（其他組織）

名稱

組織機構(gòu)代碼

法人代表

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系電話

傳真

聯(lián)系地址

郵政編碼

電子郵箱

申請時間

提交部門

申請人簽名（法人或其他組織蓋章）

                                            年      月     日

所

需

信

息

情

況

所需信

息內(nèi)容

所需信

息用途

所需信息的提供方式（單選）

書面

電子郵件

光盤

所需信息的獲取方式（單選）

郵寄

電子郵件

傳真

自行領取