您的位置:首頁 >> 政府信息公開平臺 >> 法定主動公開 >> 重大民生信息 >> 醫(yī)療保險

按照國家和省統(tǒng)一部署，我市將于 12月30日正式啟動實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度。此項政策是黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的重要工作部署，是一項由國家頂層設(shè)計，省出臺文件統(tǒng)一要求的重大改革，是進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，是更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題的重要舉措。新政實施后，我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇主要有6個方面的變化：

一是建立普通門診統(tǒng)籌保障。政策實施之前，職工醫(yī)保制度是以保住院為中心，門診保障比較薄弱，僅局限于個人賬戶和數(shù)量有限的門診慢特病病種，門診醫(yī)療費用負擔沉重。改革后，在各級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費可按比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行支付，最高支付限額為5000元，政策范圍內(nèi)基金報銷比例不低于50%,并適當向退休人員傾斜，減輕了參保職工門診費用負擔。

二是改革個人賬戶計入辦法。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額計入60元/月。

三是擴大了個人賬戶使用范圍。此前，個人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費用。改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的醫(yī)療費用。

四是職工醫(yī)保門診保障更公平普惠。此次改革保留了部分治療周期長、費用負擔重的門診慢特病待遇，將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診慢特病歸并到普通門診統(tǒng)籌保障范圍內(nèi)，上述慢性病患者不再需要通過檢診就能享受門診醫(yī)療費用保障待遇。參保人員凡是因病在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門診醫(yī)療費用均按政策納入保障范圍。

五是分級確定待遇標準政策更科學。按照分級診療的要求分級確定門診統(tǒng)籌待遇標準，醫(yī)療機構(gòu)級別越低，起付標準越低，支付水平越高，在一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌起付標準為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）400元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元，專科及以上定點醫(yī)療機構(gòu)800元。起付標準在不同等級醫(yī)療機構(gòu)累計計算。起付標準以上，最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)門診費用由統(tǒng)籌基金支付，在職職工和退休人員在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）支付比例分別為70%和75%，在二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%和65%，在專科及以上定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%和55%。

六是普通門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)實行申請審核制。普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)定點需事先向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核符合條件的納入我市普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點。在門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點的各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)都可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

政策實施后，通過調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入標準實現(xiàn)門診保障由個人積累模式向社會互助共濟模式轉(zhuǎn)變，惠及全市職工醫(yī)保參保人員，也更有利于醫(yī)保制度的長遠可持續(xù)性發(fā)展。此外，按照國家和省的有關(guān)要求，在職工醫(yī)保實施門診共濟保障的同時，我市同步完善了門診慢特病相關(guān)政策，將進一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工門診慢特病保障水平。